2011年01月01日

う蝕(虫歯)

う蝕齲蝕・うしょく、dental caries, tooth decay, cavity)とは、口腔内の細菌が糖質から作った酸によって、歯質が脱灰されて起こる、歯の実質欠損のことである。歯周病と並び、歯科の二大疾患の一つである。う蝕された歯は、う歯(一般的には虫歯)と呼ぶ。

虫歯は風邪と並び、どの世代でも抱える一般的な病気である。特に歯の萌出後の数年は石灰化度が低いため虫歯になりやすく、未成年に多く見られる。

●原因

口腔内には多くの細菌が存在し、これを口腔常在菌という。この中には多くの原因菌が存在するが、う蝕を引き起こす最も重要な菌はストレプトコッカス・ミュータンスであるが、細菌の量や種類によりう蝕の進行速度が変わる。

う蝕原性菌、食物残渣、唾液は結合し、歯垢(プラーク)となって歯に結合する。歯垢の付着は、臼歯の咬合面の溝や、全ての歯の歯肉縁、歯科修復材料と歯の境において最も顕著である。

う蝕原性菌は、食品の特に糖質から乳酸などの酸を産生する。歯垢の中に酸が大量に産生されると、口腔内のpH(水素イオン指数)が酸性に傾き、歯の表面のエナメル質を溶かしはじめる。これを脱灰と言う。唾液の作用によって数十分すると、今度はアルカリ性に戻り溶けた歯が補修される。これを再石灰化と呼ぶ。酸性に傾き、アルカリ性に戻る状態をグラフ上の曲線で表したものをステファン・カーブと呼ぶ。

糖質には砂糖やデンプンなど様々な種類がある。酸産生能は糖質の種類によって異なり、砂糖の主成分であるスクロースが最も高く、キシリトールは低い。こうした様々な条件によって歯が脱灰する。この進行の最も重要な因子は、「量」でなく「頻度」である。一度に大量に摂取することによる脱灰よりも、頻回に脱灰され続けた方が、う蝕が進むとされている。口腔内のpHが低下すると、約30分間エナメル質は脱灰され続ける。また、多量の糖質を摂取することでpHの低下の仕方や脱灰される時間の長さが変わることが知られている。砂糖を溶かした水溶液では砂糖が 10%の濃度となるまでこうしたpHや時間が変化する。

エナメル質が溶けはじめた最初期の段階では、エナメル質に抵抗性があることや、歯が再石灰化するため、エナメル質表層は溶けず、その下から溶け始める。これをエナメル質の表層下脱灰といい、この段階を初期う蝕という。この段階では、まだ、再石灰化により、歯が元に戻る可能性がある。

歯垢が歯から取り除かれないと次第に歯石となり、通常のブラッシングではとれなくなる。歯垢や歯石は歯肉縁を刺激し、歯肉炎となり、最終的には歯周炎となる。

●症状

う蝕がエナメル質に限局している間、一般にう蝕は無痛であり、象牙質に達することにより、象牙細管の露出をみて初めて歯痛を覚えることが多い。このときの痛みは象牙細管内の痛覚神経終末に対する直接刺激や、象牙細管内の組織液圧力変化による歯髄痛覚神経終末に対する刺激が起こることによるものと考えられている。 う蝕が歯髄まで到達するまでの過程においては歯髄炎を併発することによる激しい自発痛が発生する場合がある。歯冠崩壊によりう蝕が歯髄まで到達すると髄腔内圧が下がるため、自発痛は一時的に消退する。

歯髄腔が感染した状態を放置し続けると、歯質の崩壊は著しくなり、根尖まで細菌感染が至る結果となり、歯根膜炎を引き起こすことによる拍動感を伴った鈍痛が生じることがある。この後、根尖周囲に歯根嚢胞や歯根肉芽腫が生じることがあり、感染の程度によっては歯瘻ができることもある。

やがて歯質の崩壊が進み、残根状態になると、人体の異物排除機転により自然脱落に至る。

●分類

う蝕は、発生部位や病巣の形態、進行度等により分類される。

進行度による分類

C0、C1、C2、C3、C4という分類が知られる。

発生部位による分類

小窩裂溝齲蝕
小窩裂溝部は清掃を行いにくく、食物残渣がたまりやすいため、多く見られる。
平滑面齲蝕
歯頸部や隣接面に見られる齲蝕。隣接面齲蝕はX線撮影で明らかになることが多い。
歯肉縁下齲蝕
歯周ポケットが深くなったところに発生。セメント質齲蝕から始まることが多い。
根面齲蝕
歯肉が退縮し、食物残渣がたまりやすい部分が露出することにより発生。高齢者に多い。

病理組織学的分類

  • エナメル質齲蝕
  • 象牙質齲蝕
  • セメント質齲蝕

経過による分類

急性齲蝕
急速に進行するう蝕で、若年者に多い。
慢性齲蝕
進行が遅いう蝕で、成人に多い。第三象牙質(修復象牙質)が多く形成される。

原発性か再発性かによる分類

一次齲蝕(原発性齲蝕)
正常な歯質表面に発生するう蝕
二次齲蝕(再発性齲蝕)
治療において窩洞の形成が不十分であったり、修復物の変形や破折により発生した、歯質と修復物の間の間隙のために修復物の周囲で発生するう蝕のこと。

病巣の形態による分類

表面齲蝕
表面で広がるう蝕。
下掘れ齲蝕
表層部よりも内部で広がっているう蝕。
穿通性齲蝕
細く深く進行しているう蝕。

進行度による分類

浅在性齲蝕
表面で広がり広く浅いう蝕
深在性齲蝕
象牙質深部にまで達したう蝕

●発生状況

う蝕の発生状況について厚生労働省が定期的に「歯科疾患実態調査」で報告を行っている。日本の虫歯の有病率は、先進国の中で最悪である。

●治療

軽度のう蝕であれば、自然治癒することもあるが、一定水準以上まで進行したう蝕により失われた歯の構造は再生しない。しかしながら、治療によりう蝕の進行を止め、歯を保存し、合併症を防ぐことができる。

治療はまず、う蝕部位の歯質を切削し、その後歯科修復材料で形態を修復する。切削時に痛みが伴うと予測される場合は、局所麻酔を使用する。使用する歯科修復材料はう蝕の部位や患者の希望等によりコンポジットレジンや充填用セメント、インレー、アマルガムなどから決める。また審美的理由や耐久性といった理由からハイブリッドセラミックスといった健康保険制度が適用できない素材を用いることもある。

ポーセレンやコンポジットレジンは天然歯と外観が似ているため、前歯に用いられることが多い。奥歯は咬合圧が強い等の理由により、インレー(つめもの)やアマルガムが使われることが多い。アマルガムは水銀の使用に対する問題により、日本では使用が減ってきているが、安価で機械的強さがあることから一般的に使われている国もある。

う蝕が広範囲の場合、クラウンにすることが多い。これはう蝕部位を切削した後、残った歯に上からかぶせる物で、金、ポーセレン、陶材焼付合金等が使われる。クラウンを作成するにはある程度の日数を要するが、直接つめることができるハイブリッドセラミクスを用いる方法もある。

歯髄の中の神経が炎症を起こしていたり腐敗した場合や、外傷を負っていた場合、歯髄は抜髄される。これは根管治療と呼ばれる。歯髄を取り去った後の根管は埋められ、必要であればクラウンが作られる。

なお、後にレントゲン撮影を行った場合に、どのような治療を行い、どこまで歯科材料が入っているのかを容易に判断できるよう、口腔内に用いる歯科材料は、通常、X線不透過性の材料が用いられる。

重度のう蝕では保存することが不可能であり抜歯適応となっている。

ヒールオゾンや3Mix-MP法等の新しい治療法も考案されてきている。

●う蝕リスク

アメリカ国内の統計によると、う蝕の有病割合と重傷度は、この30年間でかなり減少しているが、この減少は国民に均等に起こっているのではなく、ある集団と個人にう蝕が集中している。このう蝕の減少の生じていない、つまり、う蝕が発生しやすい(発生率の高い)集団と個人は、ハイリスクな集団、個人と呼ばれる。

う蝕リスクの評価

CDCでは、う蝕リスクの高い集団とは、社会経済状態が低いか両親の教育水準が低い人たち、定期的に歯科ケアを受けることのできない人たち、歯科保険に加入していないから歯科サービスを受けにくい人たち、としている。またフッ化物を適正に利用することで、う蝕リスクは減少すると考えられている。

また、臨床における個人の評価の場合は、検査や環境を考慮したモデルによるリスク評価よりも、歯科医師によるリスク認識のほうが適切であるとされている。

リスク評価の実際

う蝕リスクとう蝕経験は連続的に存在している。リスク分類を確定できないときは、う蝕リスクが高いと仮定し対応することで、実際にはう蝕リスクが高いにもかかわらず、誤ってう蝕リスクが低いと分類される集団や個人のう蝕リスクを下げることができる。

リスクファクター

う蝕を引き起こすリスクファクターとして、下記が知られる。

飲食
回数が多いほど高リスク。砂糖の摂取量が多いほど高リスク。
口腔衛生状態
プラークの量が多いほど高リスク。清掃などによって除去したり、フッ素を利用して予防する。
う蝕原因菌の数
口腔内に存在するう蝕原因菌の数が多いほどリスクは高い。
唾液の量
少ないほど高リスク。咀嚼によって唾液の分泌が促進される。シェーグレン症候群、副交感神経遮断剤服用、抗ヒスタミン剤服用などでは唾液が減少し、齲蝕が増加する。

●乳歯に特徴的なう蝕

う蝕には、乳幼児期の乳歯に特徴的なものがある。

哺乳瓶う蝕
乳幼児の水分補給のために、清涼飲料水やスポーツドリンクを哺乳瓶に入れて飲ませることが習慣化した場合、上顎の乳前歯の唇側面が急速にう蝕となる。こうした飲料は低pHや多量の糖質を含んでいるためである。重症化した場合、唇側だけでなく全歯面がう蝕となる。このように哺乳瓶の使用によって発生するう蝕を哺乳瓶う蝕と呼ぶ。予防方法としては、哺乳瓶の使用中止、哺乳瓶の中身を変える、口腔ケアである。「熱」を出した場合などに水分補給が必要となり、また小児科医などから勧められるなどしたものが、そのまま習慣化してしまい哺乳瓶う蝕となる場合も少なくない。
母乳う蝕
古くから母乳はう蝕を発生させると信じられてきた。たしかに、母乳で育った子どもにはう蝕が多いという統計もあり、母乳には7%の乳糖が含まれている。しかし、これが積極的にう蝕を誘発することはない(実験室的にはう蝕が発生するが、臨床的にはほぼ無いとされる)。この母乳で育った子供にう蝕が多い理由としては、母乳というある程度好きな時間に与えることのできるものを、子供の要求するがままに与えるために、離乳期以降の不規則な食生活へと誘導し、う蝕を誘発しているとされる。
環状う蝕
乳前歯部の歯冠や歯頸部が帯状に侵食されるう蝕を環状う蝕という。上記二つとは別の理由で発生するために区別される。口腔ケアの不徹底などが原因となる。

●予防

2003年の世界保健機関の報告にあるように口腔清掃は齲蝕を予防するという証拠がなく、関連性が高いのは飲食である。口腔清掃は、歯が酸に侵食される際の酸性度を弱めたり侵食時間を短縮させるのであり、口腔内をなるべく酸性に傾けない飲食というのが事実に即した予防となる。自分でできる口腔清掃のパーソナルケアとして、主に1日最低2回のブラッシングと最低1回のデンタルフロスなどによる歯間清掃がある。歯科で行うプロフェッショナルケアとして、数ヶ月ごとの定期的な歯科検診やPMTC(専門的機械的歯面清掃)がある。リスクの高い部位には年に1回X線写真を撮るのも良い。

歯垢は細菌が集まって膜を形成したバイオフィルムだとも捉えられている。歯垢が熟成して細菌が密集した状態は、歯の表面に強固にくっつき殺菌剤も効きにくい。こうしたバイオフィルムの破壊にはPMTCが有効である。PMTCによってバイオフィルムを破壊した状態に対して、さらに3DSによって専門的に殺菌することができる。

ブラッシング

う蝕の予防はブラッシングを基本とする。歯垢を取り除くことで、う蝕原因菌を少なくし、酸が作られることを防ぐ。2日以上経過した歯垢は、砂糖液により酸を作り出す時間が長くなる。歯垢が固まり歯石となった場合はブラッシングではとれないため、歯科で除去してもらうことになる。ブラッシングは歯ブラシを基本とするが、歯と歯の間を磨くためにデンタルフロスや歯間ブラシ、爪楊枝を利用することができる。歯間などのすき間を水で洗い流す口腔洗浄器も用いられる。

フッ化物や、殺菌効果のあるクロルヘキシジンなどが配合された歯磨き剤や洗口剤も有効である。ただし、口腔内の細菌はバランスを取って存在し、他の菌が入ることを防いでいるため、抗菌剤などの利用は口腔常在菌に悪影響を与え菌交代現象などを引き起こす場合がある。

東芝など大手企業の健康保険組合が職場に歯磨きセットを無料配布し、昼休み時にブラッシングを励行させることにより年間の医療費負担の低減に効果を挙げているなど、昼食後のブラッシングはう蝕予防に非常に有効的である。

電解水

東京医科歯科大学は、次亜塩素酸と炭酸水素ナトリウムが含まれた電解水による10秒間のうがいによって虫歯菌や歯周病菌をほぼ100%殺菌できることを確認した。これは従来の洗口剤より殺菌効果が高く、また従来のものが酸性なため歯を溶かすという副作用があったがこの電解水はアルカリ性のため歯を溶かす心配もない。 なお、日本歯周病学会は「研究途上の段階で科学的根拠が十分であるとはいえず、安全性や有効性について学術的な場で充分な討議が行われた後に、臨床に応用されるべきである」との見解を示している。

フッ化物

齲蝕予防にフッ化物を用いる方法は全身応用と局所応用に分けられ、それぞれ

  1. 全身応用
    水道水へのフッ化物添加(水道水フッ化物添加)
    食塩へのフッ化物添加
    フッ化物錠剤の服用
  2. 局所応用
    フッ化物入りの水による洗口(フッ化物洗口)
    フッ化物入り歯磨剤
    フッ化物の歯面への塗布

などがある。

年に数回、高濃度のフッ化物を塗布するより、歯磨き剤や洗口で頻繁に少量のフッ化物を用いたほうが再石灰化が促進できる。

フッ化物に齲蝕予防効果がある理由として、至適濃度のフッ化物が歯質を強化し、再石灰化を促進するためとされている。フッ化物は、エナメル質のハイドロキシアパタイトの結晶に結合し、エナメル質の脱石灰化を減らし、う蝕への抵抗を強化する。

ブラッシングに際しては、必ずフッ化物入り歯磨き剤を使用し、フッ化物を口腔内に少し残す工夫をする(例えば一度磨いた直後にもう一度磨く。二度目は口すすぎをせずに吐き出すだけにする)。6歳未満の子供に対しては、親が必ず監視し、ごく少量(直径5mm未満)の歯磨き剤を使用する。多くの歯科医師は、歯の継続的な管理(メインテナンス)に際して、フッ化物の歯面への塗布(健康保険適用)を行っている。日本では水道水へのフッ化物添加はほとんど行われていないが、学校においてフッ化物洗口を行うところが増えており、虫歯の本数は減少している。

ただし、世界保健機関の報告では、フッ化物の利用と口腔清掃が行われている場合でも、糖類の消費が齲蝕の有病率と重症率を増加させる。

フッ化物応用のリスク

咽頭がん・口腔がんなどのリスクを上昇させるためフッ素洗口に対する反論もみられ、フッ素洗口推進派がしばしば引用するWHOのレポートである『フッ化物と口腔保健-WHOのフッ化物応用と口腔保健に関する新しい見解』にも200か所以上の誤訳や訳出漏れがありフッ素洗口を推進するように意図的に訳しているとしか思えない部分もあるという指摘がある。

CPP-ACP

カゼインホスホペプチド・非結晶リン酸カルシウム複合体(CPP-ACP)は再石灰化を促進すると考えられている成分で、歯に塗るペーストやシュガーレスガムといった製品がある。

キシリトール

キシリトールによる歯の再石灰化作用は現段階では認められておらず、疑問視されている。ただし、上記の通り、酸産生能は低いため、スクロース等と異なり、う蝕の原因にはならない。

S.mutansはキシリトール存在下ではそれを呼吸基質とするよう酵素誘導が行われる。その結果、菌が口腔内の粘液に留まりにくくなり、唾液によって洗い流されやすくなることで、う蝕の予防に役立つという説がある。

シーラント

シーラントは齲窩ができるのを防ぐ方法のひとつである。臼歯の咬合面の小窩裂孔に薄い膜を作ることで、この膜で歯垢が蓄積することを防ぐ。通常、シーラントは臼歯の萌出直後の子供の歯に行うが、大人でもう蝕の予防に利益がある。健康保険が適用になっている。ただし、現在の日本ではあまり用いられない予防法である。

探針

う蝕の進行度を調べるのに用いられるのが、探針である。しかし、探針がう蝕を拡大させる原因の一つであるとも考えられており、2005年の厚生労働省のう蝕調査から、探針を用いず、もしくは先が球になっているものを用いて検診するように改められている。そのため、上記の分類では調査できないため、「Ci」と「Ch」という分類が用いられるようになった。CiはCaries incipientの略で4度分類のC1とC2の段階、ChはCaries high gradeの略でC3とC4となっている。

学校保健

子供のうちの罹患が多いこと、小学生のときに歯が乳歯から永久歯に生え変わることなどから、戦後に社会が安定した時代以降、今日に至るまでその予防は学校保健で重視された。保健の教材での記載、保健室でのポスターなどでの虫歯の進行や恐ろしさを啓蒙、歯磨の励行などである。ただし、近年では強制的な虫歯治療の励行などは控えられる傾向にある。

間食について

厚生労働省によって行われている21世紀における国民健康づくり運動(健康日本21)では、間食としての甘味食品・飲料、特に砂糖がう蝕を誘発するとし、糖類に関する正確な知識の普及と1日3回以上摂取する群の減少を目標としている。

アメリカ歯科医師会とヨーロッパ小児歯科医師会は、子供に対して、砂糖を含んだ飲み物を飲む回数を制限することを勧めている。また乳児に対して、睡眠中は哺乳瓶から飲ませないことを勧めている。さらに、母親の口から細菌が感染するのを防止するために、食器やコップを子供と共有しないことを勧めている。

特に砂糖が酸を作り出す。間食としてチョコ・キャラメルなど粘着性があり、糖分が多く含まれているものはなるべく避けた方がいい。クッキー、クラッカーなど意外に多く糖分の含まれている食べ物も出来れば避けた方が良い。食べるのであれば食後にブラッシングを行うか水で口をすすぐのがよい。また、一緒に摂取する飲み物はお茶や水、牛乳など糖分の入っていないものが好ましい。

砂糖を含んだ飲み物、清涼飲料水などを飲み続けたり、口腔内に長く残る飴類をなめ続けるのは良くない。ノンシュガーや代替の甘味料の食品がいい。清涼飲料水には10%前後の糖分が含まれた飲料も多く、スポーツドリンクでも5%前後である。

頻繁に砂糖液で口を洗った場合、pHの最低値が低くなるが、1〜2日砂糖を摂取しないだけで改善される。

清涼飲料水には酸性度の強い飲料が多く、歯を浸しておくと歯が溶けることが知られているこうした飲料は1分で歯を溶かしはじめる。ただウーロン茶のようなpHが高いものには、歯を溶かす作用は観察されなかった。

歯に信頼マークは口腔内がpH5.7以下にならない食品についている。

●関連項目


posted by kamiryu07 at 15:15| Comment(0) | TrackBack(0) | 病名ア行 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
この記事へのコメント
コメントを書く
お名前:

メールアドレス:

ホームページアドレス:

コメント:

認証コード: [必須入力]


※画像の中の文字を半角で入力してください。
この記事へのトラックバックURL
http://blog.seesaa.jp/tb/178213029

この記事へのトラックバック
×

この広告は1年以上新しい記事の投稿がないブログに表示されております。