結核（けっかく、Tuberculosis）とは、結核菌 Mycobacterium tuberculosis により引き起こされる感染症。結核菌は1882年に細菌学者ロベルト・コッホによって発見された。日本では、明治初期まで肺結核は労咳（ろうがい）と呼ばれていた。
●概要
空気感染が多く肺などの呼吸器官においての発症が目立つが、中枢神経（髄膜炎）、リンパ組織、血流（粟粒結核）、泌尿生殖器、骨、関節などにも感染し、発症する器官も全身に及ぶ。結核菌は様々な器官において細胞内寄生を行い、免疫システムはこれを宿主細胞もろともに攻撃するため、広範に組織が破壊され、放置すれば重篤な症状を起こして高い頻度で死に至る。肺結核における激しい肺出血とそれによる喀血、またそれによって起こる窒息死がこうした病態を象徴している。
ストレプトマイシンなどの結核菌に効果のある抗生物質が発見され、治療に使われるまでの長い間、不治の病とされ恐れられ、かつては日本では国民病・亡国病とまで言われる程の侵淫を見た。現在でも日本や欧米を含む世界中に分布しており、毎年300万人が結核により命を落としている。
日本では第二次世界大戦後、抗生物質を用いた化学療法の普及などによって激減し、戦前のあまりにもひどい侵淫振りと比較して既に過去の病気であると豪語する傾向も、一時一部の医療関係者の間で見られた。しかし、その抑制の程度も結局のところ他の先進工業国に比べて突出した感染率と死亡率を維持したままである。2001年5月に20名の集団感染が発生した大学で診断を実施した教授が「関心の低下も一因」と指摘するなど、結核の危険性に対する日本国民の関心低下が指摘されており、今日では逆に「結核は過去の病気ではない」というスローガンで注意の喚起が叫ばれている。
予防策として日本ではBCGが行われているが、アメリカでは行われていない。フランスなどのヨーロッパ諸国では継続して行われている国も、中止に到った国もある。BCGを行うことのメリットは、小児の結核性髄膜炎と粟粒結核の頻度を有意に減少させることにある（有効性 80%）。しかし、成人の結核症を減少させるという根拠はない（有効性 50%）。いっぽうデメリットとしては、ツベルクリン反応を陽性化させてしまうため結核の診断が遅れることにある。結核菌の頻度が低い地域ではBCGを行うデメリットが大きいと思われる。BCGを中止したスウェーデン、旧東ドイツ、チェコスロバキア等では、中止後小児結核が増加した。結核菌の頻度が高い（特に家族間感染が多い）日本などの地域では今後もBCGは行われていくと思われる。
なお、日本ではまずツベルクリン反応検査を行い、陰性反応が出た者のみにBCG接種を行う形だったが、2005年4月1日より結核予防法の改定により、ツベルクリン反応検査を行わずに全員にBCG接種を行う形になった。
●総論
病原体
結核は、抗酸菌群に属するMycobacterium tuberculosis（ヒト型結核菌）、M. bovis（ウシ型結核菌）、M. africanum（アフリカ型結核菌）等結核菌群によっておこるが、日本の結核は主に M. tuberculosis による。
なお、Mycobacterium tuberculosisの読みは、日本細菌学会編の『微生物学用語集』には「マイコバクテリウム・ツベルクローシス」と記載されている。tuberculosisは英語風に「テュバキュローシス」と読まれることもある。
伝播
結核菌を含む飛沫核の吸入による。空気感染を示す。結核患者からの咳、くしゃみ、唾より感染する。世界人口の三分の一が結核菌に感染しており、毎秒の単位で感染患者が発生している。
一次結核
吸入された結核菌がリンパ行性、血行性に体中に広がり細胞内に寄生して潜伏する。無症状である。免疫応答が不十分な宿主においては結核症を発症する。典型的には上肺野、肺尖部領域の肺結核を発症する。
再活性化
充分な免疫応答が得られても、宿主の免疫機能が後天的に障害されると、結核菌は活性化する。宿主の免疫機能が障害される例としては、加齢、AIDS、糖尿病、悪性腫瘍、ステロイドやインフリキシマブといった薬物の使用が挙げられる。
肺結核は呼吸器疾患である。近年、多剤耐性肺結核（MDR-TB）や超多剤耐性結核（XDR-TB）が話題となっている。
症状
当初は全身倦怠感、食欲不振、体重減少、37℃前後の微熱が長期間にわたって続く、就寝中に大量の汗をかく等非特異的であり、咳嗽（痰は伴うことも伴わないこともあり、また血痰を伴うことがある）が疾患の進行にしたがって発症してくる。昔は「不治の病」「難病」と呼ばれていた。
検査所見
喀痰塗抹検査（チール・ニールセン染色）は喀痰中の抗酸菌の有無および排菌量をみる検査であり、まず行うべき方法である。喀痰中の排菌量はガフキー号数で表記する。しかし、結核菌か非結核性抗酸菌かの同定はできない。菌の同定および薬剤耐性を調べるには喀痰培養検査を行うが、結核菌は培養による繁殖が遅く、3-6週間かかってしまうため早期診断には適さない。早期診断には喀痰の結核菌DNAのPCR法が有用である。感度・特異度が高く日本でも普及してきている。
気管支鏡下のBAL（気管支肺胞洗浄）やTBLB（経気管支肺生検）も診断に有用である。胃液検査は培養のみが検査に適するので早期診断に有用ではない。血液培養をする場合は専用のスピッツが必要である。
胸水がある場合、胸水培養で結核菌が陽性になるのは25%未満である。胸膜生検が必要である。
ツベルクリン反応は、前述の通り日本ではBCG接種が義務であるため欧米より信頼性が乏しい検査となっている。それでも、発赤20mm以上、硬結 10mm以上の「強陽性」の所見は活動性の結核感染を示唆する。「中等度陽性」は、特に結核の診断の可能性を高めるものでも低くするものでもないと考えられる。免疫不全患者や悪性リンパ腫などでは結核に関する免疫が成立していたり現在結核菌感染があってもツベルクリン反応が陰性になり、「アネルギー」と呼ばれる。
2006年1月1日にクオンティフェロンTB2G(QuantiFERON-TB2G)が保険収載された。この検査は、全血を結核菌特異的なタンパク（ESAT-6およびCFP-10）で刺激し、結核菌特異的T細胞の産生するインターフェロンγの産生量をみることで、結核感染を診断する検査である。BCGや非結核性抗酸菌感染の影響を受けず、感度89%、特異度98%と報告される。
画像所見
肺浸潤影と娘結節の存在、肺門リンパ節腫大、胸水。専門医でないと画像からの正確な診断は難しい。
治療
歴史的にはストレプトマイシン単剤が結核菌に効果があったようだが、現在は耐性獲得の危険があるため単剤での治療は行わない。現在ではイソニアジド (INH)(Isoniazid)、リファンピシン (RFP)(Rifampicin)、ピラジナミド (PZA)(Pyrazinamide)、エタンブトール (EB)(Ethambutol) （またはストレプトマイシン(SM)）の4剤併用療法を行うべきであると考えられている。それぞれ副作用が知られているため注意しつつ投与する必要がある。結核菌はこのそれぞれの薬物に耐性をもつものが存在するが、イソニアジドおよびリファンピシンの二者に耐性をもつ菌は多剤耐性結核菌と呼ばれ、治療に難渋することがある。一度発症した場合は6〜9ヶ月の投薬療法が一般的である。治療を正確に完了した場合、再発率は5%未満である。しかし、治療中断により結核菌に耐性ができ、集団感染することが問題となっている。そのため確実な薬の服用を目指したDOTS/直接監視下短期化学療法の実施拡大が求められている。
肺結核は空気感染を示すため、排菌のある結核患者は「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により結核病棟への入院が義務づけられている。医療従事者はN95マスクを装着する必要がある。患者の搬送は最低限にすべきであるが、どうしても必要な場合患者に通常のマスクを、医療従事者にN95マスクを装着し、窓を開けるなど換気に留意する。 喀痰中の排菌のない(ガフキー0号)患者は、強制入院の対象とはならない。
亜急性髄膜炎の鑑別のひとつである。真菌性、梅毒性、癌性髄膜炎との鑑別を要する。
症状
無気力、過敏、食欲不振、発熱、頭痛、嘔吐、痙攣、昏睡である。行動の変化を認めることもある。また、多部位の結核菌感染の症状を認めることがある。
身体所見
項部硬直、脳神経麻痺症状を認めることがある。
検査所見
髄液は黄色くて、cell 100-500（単核球優位）、高蛋白、低グルコースを示す。細菌性髄膜炎と比べて明らかに弱い所見を示す。髄液の塗抹検査は通常陰性で、培養も最大25%の症例で陰性である。髄液PCRは感度が高い。
治療法
肺結核症と同様である。イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミドは髄液移行性がよい。エタンブトール,ストレプトマイシンは基本的に髄液移行性は不良であるが、髄膜の炎症が認められる場合には髄液中に移行する。デキサメタゾンは細菌性のようなエビデンスはないが、用いることがある。
頸部腫瘤の鑑別のひとつである。感染症による反応性リンパ節腫脹や、腫瘍性、サルコイドーシス、猫ひっかき病、菊池病、自己免疫性リンパ節炎との鑑別を要する。診断は、針吸引による細胞診、塗抹、培養、PCRによる。リンパ節生検が必要なこともある。
先進国ではまれである。発熱、寝汗、疲労が数週間から数ヶ月続く。心嚢水の塗抹・培養による結核菌陽性率は低い。心膜生検による肉芽腫の証明や培養、PCRは診断を確定するが侵襲性が高い。他部位における結核菌の証明によって診断を推定するのが一般的であると考えられる。治療は肺結核と同様であるが収縮性心外膜炎を後遺症として残すことがある。
症状
微熱、腹痛、食欲不振、体重減少など非特異的である。
検査所見
腹水の抗酸菌塗抹検査は通常陰性であり、培養の陽性率は20%にすぎない。ただし大量の腹水を培養することにより85%まで高めることができる。腹水のアデノシン・デアミナーゼADA値は肝硬変による腹水がある患者では、結核性腹膜炎の合併を予測できると示されている。しかしその他の場合には有用ではない。
診断の確定は腹腔鏡検査であり、特徴的な腹膜結節を認め腹膜生検で肉芽腫を認めることができる。
治療法
肺結核と同様である。
腸結核は典型的には回盲部に起こり、クローン病との鑑別が問題となる。ただしその他のどの部位もおかされうる。
症状
画像所見
50%未満の患者では活動性肺結核を伴い、胸部レントゲンで認めることができる。
結腸では、大腸内視鏡検査にて多発潰瘍、潰瘍化した集塊、無茎性ポリープ、小憩室を認める。
診断確定は、大腸内視鏡下の生検にて乾酪性肉芽腫を認めたり結核菌培養が陽性であるときである。生検標本のPCRによる結核菌DNAの検出は、迅速で最も感度が高い。
(2007年現在)ダブルバルーン内視鏡やカプセル内視鏡により小腸結核も診断できるようになった。
合併症
腸閉塞、出血、瘻孔形成がおこることがある。
治療
肺結核と同様である。
無菌性膿尿の原因のひとつ。漆喰腎を発症する。尿培養にて結核菌が証明される。治療法は、肺結核と同様である。
慢性副腎不全の鑑別のひとつ。特に結核症の頻度が高い地域では慢性副腎不全の主要な原因である。自己免疫性副腎不全、Waterhouse-Friedrichsen症候群、抗リン脂質抗体症候群、抗凝固薬の使用による両側副腎出血、転移性腫瘍など鑑別は多岐にわたる。
骨盤痛と、骨盤腫瘤を生じ、発展途上国に多い。骨盤内炎症性疾患PIDの鑑別診断のひとつである。
●筋骨格系の結核症
胸椎・腰椎の結核症や単関節の結核症（主に膝関節）が知られている。代表的な疾患は脊椎カリエスである。診断は、骨・骨膜・所属リンパ節生検による乾酪壊死の証明や関節液、膿汁の塗抹・培養・PCRである。鑑別疾患は、亜急性・慢性の感染性関節炎や骨の感染症、関節リウマチ、痛風、転移性腫瘍である。治療は、肺結核と同様であるが滑膜切除術を行うこともある。
滑膜切除術
結核性関節炎、慢性関節リウマチ、慢性化膿性滑膜炎、色素性絨毛結節性滑膜炎、滑膜性骨軟骨腫症などの疾患では滑膜に炎症や腫瘍形成を生じるため、これを切除する滑膜切除術（英：synovectomy、独：Synovektomie）が行われる。これにより疼痛、腫脹などの局所症状を改善し、関節破壊の進行を防ぐ。関節軟骨、軟骨下骨質に炎症が波及しない時期に行うものを早期滑膜切除術とし、炎症の波及後に行うものを晩期滑膜切除術とするが、早期の方が機能的予後が良好である。
皮膚結核（dermal tuberculosis, cutaneous tuberculosis）は、結核菌が血行性またはリンパ行性、まれに外部から直接感染することによって発症する肺外結核の一つである。病巣から結核菌が証明されるか否かによって分類があり、前者を真性（真正）皮膚結核、後者を結核疹と呼ぶ。そして各々の分類にさらに多くの疾患が属する。なお、皮膚結核の別称として「狼瘡（ろうそう）」という語があり、英語では「ループス（lupus）」と呼ばれる。現在は自己免疫疾患・膠原病として知られる全身性エリテマトーデスは「急性播種状紅斑性狼瘡」とも呼ばれるが、その名の語源は発見当時結核性疾患であると考えられたために命名されたものである。
真性（真正）皮膚結核
このカテゴリーに属する疾患は、病巣に結核菌が証明されるのが最大の特徴である。したがって感染力がある。
- 皮膚初感染病巣：通常結核は飛沫感染による感染経路を採るが、極めてまれに皮膚に直接感染するケースがある。これを「皮膚初感染病巣」と呼び、感染後顔面や四肢に水疱や潰瘍を生じる。その後リンパ節の腫脹を来した後ツベルクリン反応が陽性に転じて、病変は瘢痕を残して治癒する。なお、BCGはツベルクリン反応陰性の場合に接種するが、弱毒化した結核菌を人為的に皮膚から感染させて免疫を獲得させる。したがってBCGは人工的皮膚初感染病巣ともいえるし、逆に皮膚初感染病巣は天然BCGとも呼べる。
- 尋常性狼瘡：かつて「ループス」といえばこの疾患を指していた。真性皮膚結核の中では最も標準的な疾患であり、かつては皮膚結核の中で患者が最も多かった。顔面を好んで侵し、紅斑が次第に拡大して潰瘍となり、やがて瘢痕を残して自然治癒する。だが再発しやすく同一部位に繰り返し発症し醜い瘢痕となり、さらにはその瘢痕部から有棘細胞癌が発生することがある（狼瘡瘢痕癌）。
- 皮膚腺病：現在日本で最も多い真性皮膚結核である。肺などから血行性・リンパ行性に結核菌が散布され、リンパ節で増殖する際に皮膚に病変を形成するものである。頸部に最も多く病変を形成するが、これは頸部リンパ節結核から皮膚に病変が波及したものである。最初は赤くしこりを触れる程度であるがやがて腫脹は大きくなり、皮膚を破って膿汁を排出する。この膿汁には多量の結核菌が存在し、感染原因となる。
- 皮膚疣状結核：外傷部位などに結核菌が付着して発症する。肱、膝などの露出部に多く、いぼ状の局面が形成され遠心性に拡大するが中心部は病変が無くなり治癒した状態になる。獣医や飼育業者に多く発症するが日本ではこのような感染経路はほとんどない。
- 潰瘍性粟粒結核：肺結核、腸結核、腎結核、膀胱結核などの臓器結核から結核菌が口腔、尿道、直腸肛門に付着し増殖して病変を形成する。丘疹から始まり次第に潰瘍や局面、壊死などの様々な皮膚病変が多発する。病変にはチーズ状の塊が厚く付着するがこの中には極めて多くの結核菌が存在する。この疾患がある患者は概して末期の結核患者であり、大体において死亡する。現在日本でこのような病変を見ることは少なく、皮膚科の専門書にもまず写真が掲載されていない。
- 急性皮膚粟粒結核：結核性敗血症である粟粒結核（ぞくりゅうけっかく）の皮膚病変であり、小児を多く侵す。丘疹・紅斑・潰瘍・紫斑・壊疽などの多彩な症状が全身に多発する。非常にまれな病態である。潰瘍性粟粒結核と同様、皮膚科の専門書に写真が掲載されていることはまずない。
結核疹
このカテゴリーに属する疾患は、病巣に結核菌が証明されない。発症機序としては結核に元来過敏性を有しているヒトが結核菌に感染した際、血行性に結核菌や菌が分解された後の産物などが散布されて皮膚に到着、それに伴い様々な皮膚病変を発症する。細菌アレルギーによる多形滲出性紅斑や真菌アレルギーによる白癬疹と同様の機序で発生する、結核アレルギー性皮膚疾患ともいえる。ツベルクリン反応はほぼ100パーセント陽性である。
- 腺病性苔癬：主に若年者の胴体や四肢に発症し、扁平苔癬に似た粟粒大の丘疹が播種性または集族性に多発する。丘疹の頂点に小さな膿疱が形成される。自覚症状はない。主に初感染者に起こり、BCGの副作用として発症することもある。
- 壊疽性丘疹状結核疹：結核アレルギーによる血管炎である。若い女性の四肢に暗赤色の丘疹として多発し、その後発疹の中心が壊疽に陥り痂皮を形成。潰瘍を経て瘢痕治癒する。疾患名こそ「壊疽」と付くが重篤なものではなく、予後は良好である。
- 陰茎結核疹：その名のとおり男性に限定して発症する結核疹であり、腎結核や膀胱結核など泌尿器系の結核に続発・合併することが多い。亀頭・包皮に米粒大よりはやや小さな丘疹が発生、膿疱・潰瘍を経て瘢痕化する。しかしこの過程において亀頭部の形状が不整形の凹凸となり、醜い瘢痕となる。陰茎形成性硬結症を合併することが多いとされているが、海外では否定的である。
- バザン硬結性紅斑：結核疹の中では最も多く、皮膚結核全体でも最も症例数が多い。足が太い若い女性の下腿に多く、最大でも鶏卵よりやや小さい紅斑として発症。紅斑は硬くなりやがて深い潰瘍となり、1〜2ヶ月の経過で瘢痕治癒する。自覚症状はない。皮下組織に発症した結核性肉芽腫性脂肪織炎が本態である。
- 結核性結節性紅斑：結節性紅斑は細菌アレルギーが原因で発症する皮膚疾患の一つであるが、結核も主要な原因の一つである。バザン硬結性紅斑に似るが、最大の違いは潰瘍を形成しないことである。
- 結節性結核性静脈炎：亜急性に発症し、発熱や倦怠感といった前駆症状を伴うことがあるが多くは無症状で四肢に皮下硬結を生じる。自覚症状はない。
なお、かつては顔面播種状粟粒性狼瘡も結核疹として加えられていた。結核の特徴である乾酪壊死を組織所見で確認できるためであったが、結核の合併が少ないこと、ツベルクリン反応陰性例が多いこと、さらに結核が減少しているにもかかわらずこの疾患は増加していることなどから、現在は肉芽腫やニキビに近い疾患の位置づけになっている。酒さ様結核疹も同様の理由で除外されている。バザン硬結性紅斑では非結核性の症例も比較的多く報告されている。
治療
治療は真性皮膚結核・結核疹とも肺結核に準じた抗結核剤による治療が行われるが、丸山ワクチンによる治療も行われる。また尋常性狼瘡・皮膚疣状結核・バザン硬結性紅斑では紫外線照射や副腎皮質ステロイドの局所注射が抗結核剤との併用で行われる場合もある。抗結核剤が無効の場合や皮膚腺病では外科的な治療も行われる。
●逸話
結核、特に肺結核は労咳と呼ばれ、古くから日本に多く見られる病気のひとつであった。特に明治期には国民病といわれるまでに罹患者の多い疾病であったため、近代以降の文化史に強い影響を与えている。当時はほとんど打つ手のない死病であり、この病によって若くして命を落とす人が少なくなかったこと、また喀血症状が古くからの「血を吐くまで（恋や悩みに）苦しむ」という言いまわしに重ね合わされて捉えられたことなどから、小説や映画の中では薄倖の才子佳人に特有の病気として悲劇的に描かれることが多かった。
集団生活が基本であり、集団感染の危険が高い陸海軍でもこの病気には非常に気を使い、徴兵検査では特に厳重な胸部検査をし、さらに陸軍士官学校などでは度々ツベルクリン反応検査をしたり寝台は頭と足の向きを交互にするなどして対応していた。また兵役中に結核を発症した場合、「軍隊で結核にかかった」などの悪評が広がる事を防ぐため、肺浸潤や肋膜炎などのぼかした表現が使用された。
死亡率が高かった頃は、病名「結核」はあまりにも直接的で人々の口に出しづらかった。このため学名の tuberculosis から、医師らはカルテに "TB" と記すことが多く、またドイツ語読みが原則であったため「テーベー」と言い習わした。ここから出発して一般人も「テーベー」と呼ぶことが多かった。現在でも医者同士の会話などでは「テーベー」は普通に使われているし、略号としての "TB" もしばしば使われる。
- 新選組の沖田総司は肺結核のために病死した。このため幕末ものの小説や映画では彼を悲劇の天才剣士として描くことが多い。沖田が池田屋事件で大喀血を引起こしながら大立回りを続ける場面は新選組もののハイライトのひとつである。ただし池田屋事件当時、同じく隊士であった永倉新八の新選組顛末記によると沖田が喀血したとは書かれておらず、昏倒した事だけが書かれている事から、喀血した話は子母澤寛の『新選組始末記』での創作という説もあり、真相は不明である。
- 正岡子規は結核を病み、喀血後、血を吐くまで鳴きつづけるというホトトギスに自らをなぞらえて子規（漢語でホトトギスの意）という号をもっぱら用いた。
- 結核に「悲劇の病」というイメージを与えるに決定的であったのは、徳富蘆花の代表作『不如帰』であろう。美貌のヒロイン浪子が武男を慕いながらも、家の体面や運命によって愛を引き裂かれ、哀れにその生涯を終える物語は、映画や新派劇などで繰返し上演され、肺結核の文化史的イメージをつくりあげた。
- 堀辰雄の『菜穂子』はサナトリウムにおける末期患者を主人公にしたもので、『不如帰』とはまた別趣の、静謐な悲劇的イメージによって結核を描いている。薄倖の可憐な少女が死の影におびえながら生を養う、というサナトリウムの通俗的観念が成立するにあたって大きな影響を与えた作品である。ちなみに堀自身も結核で長い病床生活を送り、病死している。
- トーマス・マンの『魔の山』は結核患者のための高原サナトリウムを舞台にした壮大な対話による小説で、閉鎖空間としてのサナトリウムを哲学的に描いた大作である。また健全な美と不健全な美に同時にあこがれるマンの文学において、結核患者たちは不健全な美の体現者としても描かれており、日本の結核文学との捉え方の相違に特徴がある。
- その他、結核で命を落とした歴史上の人物は数知れない。これは結核が文字通り「不治の病」であり、広く伝染しうるものであったことを示すものである。実例を挙げると、
- 曹操：中国後漢末の武将。155年 - 220年。
- 武田信玄：戦国時代の武将。1521年 - 1573年。ただし、信玄が実際に結核だったのかどうかについては異論も多く、不明である。
- ショパン：19世紀前半の作曲家。1810年 - 1849年。なお、彼の妹エミリアも結核によって死亡している。
- 高杉晋作：幕末の志士。1839年 - 1867年。
- 沖田総司：幕末の武士。1842年 - 1868年。
- 陸奥宗光：明治時代の政治家、外交官。下関条約締結時の日本全権。1844年 - 1897年。
- 樋口一葉：明治時代の作家。1872年 - 1896年。
- 梶井基次郎：昭和初期の作家。1901年 - 1932年。
●関連項目
- カリエス
- 喀血
- 正岡子規
- 国立療養所
- 結核予防法
- 転地療養
